Condenan a una prepaga por dejar sin cobertura a un joven con un tumor cerebral en pleno tratamiento

La Justicia de Tucumán condenó a una empresa de medicina prepaga por haber dado de baja a un joven de 29 años que atravesaba un tratamiento oncológico por un tumor cerebral, dejándolo sin cobertura médica en un momento crítico para su salud. El fallo, al que Tendencia de Noticias tuvo acceso, consideró que la decisión de la compañía constituyó un incumplimiento contractual grave y una violación del deber de trato digno que establece la Ley de Defensa del Consumidor.

La sentencia fue dictada por el juez Santiago José Peral, titular del Juzgado Civil y Comercial Común de la X Nominación del Centro Judicial Capital, quien hizo lugar parcialmente a la demanda presentada por el afiliado contra la empresa Prevención Salud SA, del Grupo Sancor Seguros, aunque fue identificada en el expediente anonimizado como “P.S. SA”.

El magistrado ordenó a la demandada reintegrar los gastos que el paciente y su familia debieron afrontar durante el período sin cobertura y pagar una millonaria indemnización por daño moral. Además, la firma fue obligada a afrontar una multa civil por daño punitivo equivalente a diez canastas básicas totales para un hogar tipo 3, según los valores publicados por el INDEC, unos $16,9 millones a valores actuales, tomando como referencia el último dato publicado.

La resolución establece que las sumas debían abonarse dentro de los diez días posteriores a que el pronunciamiento quede firme, con los intereses correspondientes.

Una desafiliación en medio del tratamiento

El conflicto comenzó en marzo de 2023, cuando el joven acudió a un centro médico por intensos dolores de cabeza. Los estudios permitieron detectar una hidrocefalia aguda provocada por un tumor cerebral, lo que obligó a realizar dos intervenciones quirúrgicas.

La primera operación se concretó el 10 de marzo, mientras que una semana después los profesionales intentaron extirpar el tumor. Sin embargo, debido a los riesgos que implicaba la intervención, no pudieron retirarlo completamente.

Los estudios posteriores determinaron que se trataba de un germinoma de la región pineal, por lo que los médicos indicaron un tratamiento de 26 aplicaciones de radioterapia modulada en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Hasta ese momento, la empresa de medicina prepaga había autorizado las intervenciones y distintas prestaciones médicas. Sin embargo, cuando el paciente y su familia se encontraban en Buenos Aires para iniciar la radioterapia, descubrieron que había sido desafiliado.

Según consta en la sentencia, la familia tomó conocimiento de la situación cuando intentó gestionar la autorización del tratamiento. Tras comunicarse con distintos representantes de la compañía, recibió la confirmación de que el joven ya no figuraba como afiliado activo.

La empresa justificó la rescisión del contrato en una supuesta omisión de antecedentes médicos en la declaración jurada presentada al momento de contratar el servicio, en octubre de 2020.

En particular, sostuvo que el paciente no había informado una patología neurológica por la cual había sido operado cuando tenía ocho años.

Sin embargo, durante el proceso judicial se acreditó que aquella enfermedad había sido tratada quirúrgicamente durante su infancia, que el joven había recibido el alta médica y que no existía relación causal con el tumor cerebral diagnosticado más de dos décadas después.

La familia tuvo que afrontar los gastos

Ante la interrupción de la cobertura, los familiares del paciente debieron reunir recursos económicos para garantizar la continuidad de un tratamiento que, según las indicaciones médicas, no podía postergarse.

Durante el juicio, el padre del joven relató que recurrieron a ahorros y a la colaboración de familiares para afrontar las prestaciones médicas y los gastos derivados de la permanencia en Buenos Aires.

La empresa, por su parte, sostuvo que había cumplido con la cobertura integral del tratamiento, incluidos estudios, intervenciones, traslados, alojamiento y alimentación, después de que la Justicia Federal ordenara reincorporar al afiliado.

No obstante, el juez Peral señaló que esas afirmaciones no fueron respaldadas con pruebas suficientes para acreditar que la compañía hubiera afrontado los gastos reclamados.

El magistrado también valoró que la prepaga conocía la situación del paciente y sabía que se encontraba fuera de su provincia para recibir atención médica especializada.

En ese contexto, consideró especialmente grave que la desafiliación se hubiera comunicado mediante una carta documento enviada a su domicilio, cuando el joven se encontraba en Buenos Aires.

El juez consideró que hubo un trato indigno

Uno de los aspectos centrales de la sentencia es el análisis de la conducta de la empresa frente a la situación de vulnerabilidad del afiliado.

Peral concluyó que la prepaga no logró acreditar los presupuestos legales necesarios para justificar la rescisión unilateral del contrato.

En particular, destacó que el antecedente médico invocado por la compañía correspondía a una enfermedad superada durante la infancia y sin vinculación con el diagnóstico oncológico que motivó la necesidad de cobertura.

En consecuencia, sostuvo que la desafiliación carecía de causa legítima y constituía una infracción a las obligaciones legales y contractuales de la empresa Prevención Salud SA.

"La desafiliación dispuesta por P.S. S.A. carece de causa legítima y constituye un incumplimiento contractual grave y una evidente infracción al deber legal de trato digno", afirmó el magistrado.

El juez remarcó que la conducta resultaba especialmente reprochable por haberse producido en medio de un tratamiento médico vital y sin que la empresa hubiera demostrado las circunstancias que podían habilitar legalmente la rescisión.

También consideró vulnerados el deber de información y el principio de buena fe contractual, obligaciones que adquieren particular relevancia cuando se trata de servicios vinculados con la salud.

Una multa para evitar que estas conductas se repitan

Además de ordenar el reintegro de gastos y reconocer una milllonaria indemnización por daño moral (el monto no es detallado en la copia del fallo), la sentencia dispuso una sanción económica adicional contra la empresa.

Se trata del denominado daño punitivo, previsto en el artículo 52 bis de la Ley de Defensa del Consumidor, que permite imponer multas civiles cuando se verifican conductas especialmente graves por parte de proveedores de bienes y servicios.

En este caso, Peral consideró que la decisión de desafiliar al paciente mientras necesitaba un tratamiento oncológico urgente excedía un simple incumplimiento contractual.

El magistrado tuvo en cuenta la situación de vulnerabilidad del joven, la falta de respuestas oportunas y las consecuencias que la interrupción de la cobertura provocó sobre su entorno familiar.

Por ese motivo, fijó una multa equivalente a diez canastas básicas totales para un hogar tipo 3 del INDEC, cuyo valor definitivo deberá establecerse al momento de liquidar la sentencia.

El fallo también contiene una advertencia sobre las consecuencias económicas de este tipo de prácticas empresariales.

Según explicó el juez, la sanción busca desalentar situaciones en las que una compañía pudiera considerar más conveniente afrontar eventuales indemnizaciones individuales que prevenir incumplimientos generalizados.

Un antecedente judicial previo

La controversia ya había tenido una primera resolución en la Justicia Federal.

En octubre de 2023, el Juzgado Federal Nº 2 de Tucumán hizo lugar a una acción de amparo presentada por el paciente y ordenó su reincorporación definitiva a la empresa de medicina prepaga.

Aquella sentencia dispuso que debía mantenerse la afiliación en las mismas condiciones originales y garantizarse la cobertura integral del 100% de las prestaciones necesarias para tratar su enfermedad, sin períodos de carencia, preexistencias ni cuotas diferenciales.

El nuevo proceso judicial se concentró en determinar las responsabilidades de la compañía por la desafiliación y los daños ocasionados durante el período en que el paciente permaneció sin cobertura.

Finalmente, el juez Peral hizo lugar parcialmente a la demanda, reconoció el derecho al reintegro de gastos y a una reparación por daño moral, e impuso la multa por daño punitivo.

En cambio, rechazó los reclamos autónomos por privación de uso y daño psicológico, al considerar que el primero ya estaba comprendido en los gastos reconocidos y que no se había acreditado un perjuicio psicológico patrimonial independiente.

La sentencia también impuso las costas del proceso a la empresa demandada, al considerarla la parte vencida.